הגנות ייחודיות לצרכים משתנים

תרופות או לא להיות – כל מה שצריך לדעת

תרופות או לא להיות – כל מה שצריך לדעת

מה פירוש הכיסוי "תרופות שלא בסל הבריאות" והאם יש כפל מול הכיסוי של קופת חולים?

המחסור בסל התרופות 2014

תקציב 2014 לסל התרופות עונה בקושי על 10% מהצורך

הדיונים השנתיים על סל התרופות הציפו כמו בכל שנה את הדיון על התרופות שזכו להיכלל בסל הבריאות.

לעומת צרכים בהיקף של כ-2.5 מליארד שקל, אושרו השנה תרופות חדשות בסך כולל של 10% בלבד – וזאת כיוון שמגבלת התקציב אינה עומדת בקצב ההתפתחות הטכנולוגית של שוק התרופות. עשרות אלפי חולים נשארו ללא מענה לצרכי הבריאות שלהם, ולמי שלא יהיה כסף לרכוש באופן פרטי, פשוט לא יזכה לטיפול.

"תרופות שלא בסל הבריאות" הוא אחד הכיסויים הבסיסיים בביטוחים הפרטיים אשר לפחות בפרק זה נותנים מענה לכיסוי שפשוט אינו קיים בשום דרך אחרת. מדובר בכיסוי שהחל דרכו לפני שנים רבות כדי לספק כמה מאות אלפי שקלים, וצמח לכיסוי של מליונים רבים בימינו אנו. הגידול נובע ישירות מהצורך שהלך וגדל, שכן תרופות נסיוניות ותרופות יתום (ההסבר בהמשך)  מגיעות לעלות חודשית של עשרות אלפי דולרים לחודש ואף יותר.

כמה דוגמאות להמחשה:

  1. Zevalin המחיר – 89,700 ש"ח לטיפול בודד – לטיפול בסרטן מערכת הלימפה מסוג לימפומה
  2. Revlimid המחיר – 45,900 ש"ח לחפיסה. לטיפול בסרטן מח העצם.
  3. Sutent המחיר – 35,200 ש"ח לחפיסה. לטיפול בחולי סרטן כליה ולטיפול בגידולים במערכת העיכול.
  4. Somavert המחיר – 32,500 ש"ח לחפיסה. לטיפול בחולי אקרומגליה, אשר לא הגיבו לטיפולים אחרים

חשוב לדעת שבביטוח הפרטי ניתן לקבל מימון גם לתרופות נסיוניות, ובלבד שעמדו בקריטריונים בסיסיים
אשר הוכיחו את יעילות התרופה בפרסומים מדעיים, גם אם לא הסתיימו כל שלבי הבדיקות והאישורים הרגולטוריים בישראל. ההגדרות ברוב הפוליסות בחברות הביטוח למקרה זה דומות למדי אך עדיין ניתן למצוא כאלו המחמירות פחות.

כיסוי חשוב מאד הוא לתרופה שאינה בהתוויה. אסביר – נניח שנמצא אצלי סרטן מסוג A אשר אחת התרופות האפשריות עבורו היא תרופה המסופקת בישראל לחולי סרטן מסוג B. כלומר התרופה שאני מבקש לקבל רשומה בהתוויה של קופת החולים רק לחולי סרטן B  ולכן איני זכאי לקבלה. לצערנו מדובר כאן בבעיות תקציב מול רמת היעילות של כל תרופה. במקרה זה אהיה זכאי לקבל את המימון לתרופה מפוליסת הבריאות הפרטית שלי תחת סעיף תרופות שאינן בהתוויה.

עצוב להודות אבל לא זול להיות חולה וכמעט בלתי אפשרי לשרוד ללא תקציב חיצוני אם התרופה לה נזדקק אינה בסל הבריאות. אפשר לכעוס על המצב, אבל במסגרת התקציב הלאומי למערכת הבריאות, והמחסור במיליארדים רבים, זוהי אחת החזיתות שכנראה לעולם לא תיסגר. הדרך היחידה להבטיח מקור מימוני אם כן היא בביטוח בריאות פרטי.

מה חשוב לבדוק כשמשוים בין תוכניות ביטוח שונות:

  1. גובה הכיסוי המירבי – חלק מהחברות מציעות סכום אסטרונומי אך מסייגות את הזכאות לסכום קטן יותר המתחדש כל מספר שנים
  2. תרופה בעת אשפוז – חלק מהפוליסות אינן מכסות תרופות בעת אשפוז והדבר יכול לפגוע ביכולתו של מבוטח במצב רפואי קשה להמשיך ולקבל מימון לתרופות.
  3. השתתפות עצמית – מהו גובה ההוצאה המקסימלית שמעבר לה לא ישלם המבוטח. מכיוון שחלק מהתרופות נצרכות לאורך שנים יש לדבר משמעות כלכלית רבה
  4. תרופות OFF LABEL ותרופות יתום – מהו הכיסוי למקרים נדירים אלה אשר בהם העלויות של התרופה היא לא פעם מאד גבוה.

טיפ !!! – מאחר וסל התרופות מתעדכן אחת לשנה וגם ההגדרות בנושאי התרופות הם דינאמיים חשוב לבדוק אחת למספר שנים כי נספח התרופות בפוליסה שלכם הינו העדכני ביותר על מנת שישמש אתכם בשעת הצורך.

אין לראות בכתוב המלצה לרכישת ביטוח, ובכל מקרה מומלץ להסתייע באנשי משרדנו לקבלת החלטות